和田市医疗保障局2024年法治政府建设年度工作报告
2024年，和田市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实法治政府建设各项决策部署，紧紧围绕医保工作实际，扎实推进法治政府建设。现将2024年度法治政府建设工作情况报告如下：
一、2024年主要举措和成效
（一）加强组织领导，明确工作责任。一是坚持党的全面领导。局党组高度重视法治政府建设工作，认真履行法治建设第一责任人职责，带头学习贯彻习近平法治思想，组织专题学习研讨，带头讲法治课，引导全局干部职工牢固树立法治观念。二是聚焦“关键少数”。强化法治建设引领，成立法治建设领导小组，构建起责任清晰、协同高 效的工作机制，确保各项法治工作有序推进。严格执行“三重一大”事项集体决策制度，切实保障决策依法依规、科学合理。三是大力推进依法行政建设。秉持依法履职的原则，深入推进法治医保建设进程。坚持管理与服务有机融合，通过优化管理流程、提升服务质量，为法治建设工作营造良好的实施环境，全方位保障法治建设工作有条不紊地推进。
（二）加强法治宣传，提升法治意识。一是认真开展日常学法考试工作。通过多种渠道和形式开展法治宣传教育活动，开展行政执法人员培训、法律知识培训、业务人员服务培训、医保知识培训等20余次，切实营造良好的医保法治环境。定期督促干部通过学法考法平台、微信小程序等参与学法考法及执法业务培训，有效推动全体干部尊法学法守法用法。二是落实普法责任制。强化参保政策宣传，在全民参保集中宣传月积极开展“人人参保有医靠 家家健康享平安”活动，扎实推进医保宣讲全覆盖、医保待遇全面落实、医保服务零距离。截至目前，共开展政策培训、“惠民义诊暖人心”等活动8次。印制发放大幅医保政策宣传海报1500余份、医保政策便利袋1650个、医保政策小毛巾，印发医保政策宣传单64400余份，有效提高了群众对医保政策的知晓率，确保医保惠民政策“应知尽知”、待遇“应享尽享”。三是营造良好的社会舆论监督氛围。深入开展以“基金监管同参与守好群众救命钱”为活动主题集中宣传月活动，以各定点医药机构为重点宣传对象，通过线下发放宣传册、开展政策宣讲，线上微信公众号等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。对乡镇街道进行医保政策宣传并联合市人民医院专家开展下乡义诊活动，组织16家医药机构开展义诊17场次，免费发放药品，群众咨询医保政策4500人次，发放打击欺诈骗保折页、医保政策宣传单13000张，把医保政策和暖心服务送到群众心坎上。
（三）优化服务举措，改善营商环境。一是全方位优化医保经办服务。全面推行综合柜员制、首问负责制、一次性告知制等系列制度，实现所有19大项41小项经办业务“一窗式办理”，日均现场办理业务85余件，电话办理 30 余件。全力普及行政审批服务“马上办、网上办、就近办、一次办、自助办”模式，在法定期限内完成行政审批事项的同时，持续压缩办理时限。进一步规范工作流程，以“服务同质化、业务标准化、经办规范化”为着力点，为群众提供优质、高效的医保经办服务。二是大力推动“高效办成一件事”落地见效。借助政务服务改革的东风，推动事项“融合办”。综合柜员窗口现场接待业务21777件，线上办理业务34163件，累计完成业务办理55940件，完成37项事项在新疆政务服务一体化平台的录入工作。积极落实新生儿“出生一件事”通办、联办，改变以往群众需奔波于多个部门、多次提交材料的状况，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。三是稳步推进医保信息化建设。坚持以数字赋能，依托国家医保服务平台、新疆医保服务平台等信息系统，丰富医保线上办理渠道，精简线下材料提交，最大限度缩短服务对象办事时间，降低办事成本，实现待遇享受“零跑腿”。截至目前，121家医药机构已完成药品追溯码应用，16家医疗机构成功实现移动支付，有力提升了医保服务的便捷性和智能化水平。
（四）严格依法行政，守护基金安全。一是加强日常监管检查。采取日常检查与突击检查相结合、现场检查和数据分析相结合，白天检查和夜间检查相结合的稽核方式开展常态化基金监管，对辖区内定点医药机构进行稽核。对全市130家定点医药机构进行“全覆盖”检查，重点查处超标准收费、超适应症用药、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等违规行为。二是突出基金监管自查自纠。坚持以自查自纠为主线的基金监管方式，每月组织各医药机构及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为和履约情况，规范医保服务行为。三是智能分析助力监控模式升级。通过智能分析及大数据分析技术自动筛查及推送违规预警信息，主动为医保基金监管提供违规线索及视图证据链。
二、存在的不足
（一）医保基金监管机制建设有待完善。执法队伍力量相对薄弱，对定点医药机构医疗服务和经营行为监管不够。现有稽核稽查缺乏专业人员,医保监管能力薄弱，基金监管范围和难度大。
（二）医保依法行政能力有待提高。随着医保支付方式改革工作的不断推进，势必对打击欺诈骗保工作提出新的问题和挑战，要适应新时代下欺诈骗保的新方法、新形势，但目前监管手段相对滞后，对于欺诈骗保等违法行为的打击力度不足，未能充分发挥法律的威慑作用。必须不断提高打击欺诈骗保工作的力度和执法水平，行政执法力度和水平仍需加强。
（三）普法宣传形式有待丰富。医保政策与广大群众的切身利益息息相关，结合医保职能加强法治宣传的力度还不够大，法宣传工作在形式上存在显著不足，群众对医保政策的理解程度普遍较低，普法宣传教育的广度深度不够，未能充分考虑不同群体的需求差异，宣传内容缺乏个性化和精准性，导致宣传效果大打折扣，宣传工作的针对性和实效性也有待大幅提升。
三、2025年工作思路
（一）聚焦基金安全，不断强化执法队伍建设。一是高度重视行政执法队伍的建设和管理。积极组织执法人员参加业务培训，特别是医保基金监管相关法律知识的培训，提升行政执法人员依法行政的意识和能力，进一步规范执法流程，提高队伍执法水平。二是持续开展医保基金监管宣传月活动。采取多渠道、多形式的立体宣传，通过集中宣传月曝光欺诈骗保典型案例，形成震慑，不断提升依法依规监督和管理医保基金的能力水平，强化定点医药机构和参保群众法治意识。三是强化医保基金监管。对全市所有医疗机构进行专项检查，加强重点领域监管力度，着力打击欺诈骗保，维护医保基金安全。
（二）聚焦法治建设，不断优化医保经办服务。一是推动信息化标准化建设。推广医保电子凭证全流程应用，患者就医全程一码通行，极大简化就医流程，提升就医体验。同时，严格按照时间节点有序推进医保药品耗材追溯码信息采集工作，为医保基金安全筑牢坚实防线。二是提升经办服务便捷化水平。大力推进医保服务下沉，将部分高频办理事项延伸至街道、社区服务中心，让群众在家门口就能办理医保业务。持续宣传线上服务业务范围，加大对群众关注的异地就医备案、医保关系转移接续、个人账户家庭共济等业务宣传力度，让群众足不出户就能轻松办结医保事务，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”。三是提升专业素养和服务意识。定期组织医保经办人员业务培训掌握最新政策和操作流程，为参保人提供准确清晰的解答，高效解决群众合理诉求，增强为民服务意识，提升群众满意度。
（三）聚焦宣传实效，不断营造浓厚法治氛围。强化普法宣传。结合医保工作实际需求，有针对性地开展法治宣传活动，重点对《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及与医保相关法律法规的学习宣传，全面推进医保工作规范化和法治化建设。创新法治宣传教育方式方法。充分利用新媒体平台，开展形式多样、内容丰富的法治宣传教育活动。采取群众喜闻乐见的宣传方式，提高法治宣传的吸引力，使普法真正走入日常生活、走入人民群众。
和田市医疗保障局
2024年12月20日